| ＜１．申請学校情報＞ |
| 大学名 ※必須 | |
| 団体名 ※必須 | |
| 代表者 |
| 氏名 ※必須 | 姓 名 |
| 職名 | |
電話番号
(連絡のつきやすい番号) ※必須 |
半角数字11桁以内で入力してください |
| メールアドレス ※必須 |
(確認) |
| 大学顧問 |
| 氏名 ※必須 | 姓 名 |
| 職名 | |
| 電話番号 ※必須 | -- |
| メールアドレス ※必須 | |
| 連絡担当者（本事業において事務局との連絡を取る方） |
| 氏名 ※必須 | |
| 職名 | |
電話番号
(連絡のつきやすい番号) ※必須 |
半角数字11桁以内で入力してください |
メールアドレス
(連絡のつきやすいもの) ※必須 |
(確認) |
| 連絡担当者が複数いる場合の連絡先 |
| 氏名 | |
| 職名 | |
電話番号
（連絡のつきやすい番号） |
半角数字11桁以内で入力してください |
メールアドレス
（連絡のつきやすいもの） |
(確認) |
| ＜２．申請部活・サークル活動情報＞ |
| ・分類名 ※必須 | |
| ・所在地 |
| 郵便番号 ※必須 |
半角数字7桁で入力してください |
| 住所（都道府県＋以降の住所） ※必須 | |
| ・設立時期 ※必須 | 西暦 年～
正確な情報がわからない場合は、おおよその年で構いませんので記載してください。 |
・邦楽の分野
（複数ある場合は全て記載してください） ※必須 | |
・現在教えを受けている先生の氏名
（複数名の場合は全員記載してください） ※必須 |
（不在の場合は「不在」と記入してください） |
・先生の流派
（複数ある場合は全て記載してください） ※必須 | |
| ・団体のメンバー数 |
| －総計 ※必須 | 人 |
| －内訳 |
| 6年生以上 ※必須 | 人 |
| 5年生 ※必須 | 人 |
| 4年生 ※必須 | 人 |
| 3年生 ※必須 | 人 |
| 2年生 ※必須 | 人 |
| 1年生 ※必須 | 人 |
| ・団体としてのレパートリー曲数 ※必須 | 曲 |
| ・団体で所有する楽器 |
－楽器名×数量
※複数記載可 ※必須 | |
| ・活動概要 |
| ・普段の活動について500文字以内で記載ください。 ※必須 | |
| ・先生（顧問・外部講師等）の指導頻度 ※必須 | 月 回程度 |
| ・学生による活動頻度 ※必須 | 月 回程度 |
| ・参加または主催する発表会 ※必須 | 年 回程度 |
| ・部・サークル活動での課題を500文字以内で記載ください。 ※必須 | |
| ・環境整備を希望する理由を800文字以内で記載ください。 ※必須 | |
| ・4年後の目標を500文字以内で記載ください。 ※必須 | |
| 本年度の目標と活動計画 ※必須 | |
| ＜３．支援希望内容＞ |
| 楽器貸与メニューはこちらをご確認ください。 |
| ・無償貸与楽器の支援 |
| －支援の希望有無 ※必須 | |
| ー希望の楽器番号と数量を記入してください ※必須 | 楽器番号
数量
※半角英数字で入力してください。
※単一カテゴリーの場合は、10台を上限とします。複数カテゴリーの場合は、カテゴリーごとに5台を上限とします。 |
| ー希望の楽器番号と数量を記入してください | 楽器番号
数量 |
| ー希望の楽器番号と数量を記入してください | 楽器番号
数量 |
| ー希望の楽器番号と数量を記入してください | 楽器番号
数量 |
| ー希望の楽器番号と数量を記入してください | 楽器番号
数量 |
| ー希望の楽器番号と数量を記入してください | 楽器番号
数量 |
| ー希望の楽器番号と数量を記入してください | 楽器番号
数量 |
| ー希望の楽器番号と数量を記入してください | 楽器番号
数量 |
| ー希望の楽器番号と数量を記入してください | 楽器番号
数量 |
| ー希望の楽器番号と数量を記入してください | 楽器番号
数量 |
| ・他団体・OB/OG・地域住民等との交流活動への支援 |
| ー交流活動支援の希望有無 ※必須 |
詳細が未定でも、支援に興味がある場合は「希望する」を選択ください。 |
| －【①他団体との交流会】支援の希望有無 ※必須 | |
| ー交流を予定しているすべての団体名を記入ください。 ※必須 | |
| ー開催内容（当日のプログラム等） ※必須 | |
| ー開催場所 ※必須 | |
| ー開催時期 ※必須 | |
| ー楽器運搬の希望 ※必須 | |
| ーステージセッティング支援希望有無 ※必須 | |
| ー会場費支援有無 ※必須 | |
| ー概算金額 ※必須 | 円 |
| ー会場代の精算希望月 ※必須 | |
| －【②OB/OGとの交流会】支援の希望有無 ※必須 | |
| ー参加するOB/OGの人数 ※必須 | |
| ー開催内容（当日のプログラム等） ※必須 | |
| ー開催場所 ※必須 | |
| ー開催時期 ※必須 | |
| ー楽器運搬の希望 ※必須 | |
| ーステージセッティング支援希望有無 ※必須 | |
| ー会場費支援有無 ※必須 | |
| ー概算金額 ※必須 | 円 |
| ー会場代の精算希望月 ※必須 | |
| －【「③地域への催事への参加」】支援の希望有無 ※必須 | |
| ー地域の催事、交流会等の名称 ※必須 | |
| ー開催内容（当日のプログラム等） ※必須 | |
| ー開催場所 ※必須 | |
| ー開催時期 ※必須 | |
| ー楽器運搬の希望 ※必須 | |
| ーステージセッティング支援希望有無 ※必須 | |
| ー会場費支援有無 ※必須 | |
| ー概算金額 ※必須 | 円 |
| ー会場代の精算希望月 ※必須 | |
| －【「④その他交流活動」】支援の希望有無 ※必須 | |
| ー地域の催事、交流会等の名称 ※必須 | |
| ー開催内容（当日のプログラム等） ※必須 | |
| ー開催場所 ※必須 | |
| ー開催時期 ※必須 | |
| ー楽器運搬の希望 ※必須 | |
| ーステージセッティング支援希望有無 ※必須 | |
| ー会場費支援有無 ※必須 | |
| ー概算金額 ※必須 | 円 |
| ー会場代の精算希望月 ※必須 | |
| ・講師派遣 |
| －支援の希望有無 ※必須 | |
| ー希望する講師の名前、楽器、流派 ※必須 | |
| ー希望する時期 ※必須 | |
| ＜４．その他＞ |
| ・他事業への申請・応募 |
| ー有無 ※必須 | |
| ー支援元・事業名・年度・事業概要・支援額 | |
| ・複数校による申請 |
| ー有無 ※必須 | |
| ー学校名・活動名（部活名） | |
| ー活動内容 | |
| ・備考 | |