| １．氏名 ※必須 |
| 姓 名 |
| ２．フリガナ（全角カタカナ） ※必須 |
| セイ メイ |
| ３．あてはまる区分を選んでください ※必須 |
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| ４．現在お住まいの都道府県をお答えください ※必須 |
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| ５．メールアドレス ※必須 |
(確認) |
| ６．保護者の携帯電話番号 |
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| ７．お子様の学年 （保護者の方以外は選択不要です） |
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８．当日はどなたが参加しますか
※参加予定の方全員にチェックを入れてください ※必須 |
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| ９．お子様の志望大学の所在地域を３つまで選択してください。 |
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| １０．このセミナーを何で知りましたか？（１つだけ選択してください） ※必須 |
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１１．関心のあるブースを2つまでお選びください
※当日は、ここで選んだブース以外でも自由に参加いただけます ※必須 |
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１２．大学生活や準備について保護者として知りたい情報①（３つまで選択）
※ご質問・具体的な知りたい情報などはこの後の②自由記入欄にご入力ください ※必須 |
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１３．大学生活や準備について保護者として知りたい情報②
※知りたい情報①の選択肢にない場合は自由にご記入ください |
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１４．質問・通信欄
ご質問やその他ご連絡がありましたらご入力ください |
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