本研修の参加要件は、①感染対策リーダー、またはリーダーの役割を担う予定の方、および②病院長等からの推薦者です。お申込みの際は、推薦者氏名と推薦理由が必要となりますので、あらかじめご準備ください。
なお、申込フォームの入力は、受講者ご本人、推薦者のどちらでも可能です。推薦者が申し込む際は、「研修受講用メールアドレス」は個別のメールアドレスが必要です。(複数名をお申込みの場合、同じメールアドレスでは受け付けられませんのでご注意ください。) |
| 医療機関名（正式名称） ※必須 |
|
| 医療機関所在地 郵便番号 ※必須 |
| - |
| 医療機関所在地 都道府県 ※必須 |
|
| 医療機関所在地 市区町村 ※必須 |
|
| 医療機関所在地 町域以下 ※必須 |
|
| 医療機関所在地 ビル名等 |
|
| 医療機関 電話番号 ※必須 |
| -- |
| 医療機能 ※必須 |
|
| 許可病床数 ※必須 |
| 床 |
| 感染対策部門の設置状況 ※必須 |
|
| 感染対策向上加算の算定 ※必須 |
|
| 受講者（姓・名） ※必須 |
| 姓 名 |
| 受講者フリガナ（セイ・メイ） ※必須 |
| セイ メイ |
| 研修受講用メールアドレス ※必須 |
(確認)
※受講者の方が定期的に受信を確認できるアドレスを記載してください。
当方からのメール（ドメイン：@tna.or.jp）が受信できるように設定をお願いします。 |
| 実務経験 ※必須 |
年
※通算年数 |
| 所有資格－１ ※必須 |
|
| 所有資格－２ ※必須 |
|
| 所属部署分類 ※必須 |
|
| 現在の勤務領域 ※必須 |
（例）一般急性期病棟 病棟看護業務 |
| 職位 ※必須 |
|
| 感染対策に関する役割 ※必須 |
|
| 感染管理の資格を有する看護職の有無 ※必須 |
|
| 東京都看護協会主催
感染対策指導者養成研修の受講歴 ※必須 |
|
| 研修受講にあたっての同意事項１ ※必須 |
動画の録画・複製を行わないでください
|
| 研修受講にあたっての同意事項２ ※必須 |
オンライン研修・オンデマンド研修・集合演習の全てのプログラムを修了することで、修了証明書が発行されます。未受講動画がある場合は、本研修の受講終了とは認められません。
|
| 受講者推薦理由 ※必須 |
|
| 推薦者（姓・名） ※必須 |
| 姓 名 |
| 推薦者フリガナ（セイ・メイ） ※必須 |
| セイ メイ |
| 推薦者職位 ※必須 |
|
| 個人情報の取り扱いについて ※必須 |
当協会の個人情報保護方針に基づき、個人情報の取得・利用を適切に行います。ご提供いただく個人情報に関して、研修等に伴う書類作成・発送に用い、この利用範囲を超えて取り扱うことはありません。
|