| お名前 （代表者お名前） ※ 必須 | 姓 名 |
| フリガナ（代表者お名前） ※ 必須 | セイ メイ |
| 代表者のご性別をお選びください。 ※ 必須 | |
| 生年月日（代表者） ※ 必須 | |
| ※小学生以上の方のみお申込できます。 |
| 郵便番号 ※ 必須 | - |
| 県 ※ 必須 | |
| 市 ※ 必須 | |
| 町名番地 建物名など ※ 必須 | |
入力間違いがないか、ご確認願います。
（２世帯住宅で住所が同一の場合、番地の後に世帯主名をご入力ください） |
| メールアドレス ※ 必須 |
(確認) |
| 電話番号 ※ 必須 | -- |
| あなたは現在、ふじちゃんカードを1枚以上持っていますか？ ※ 必須 | |
| ※ご家族がいる方は１世帯につき合計３名様(ご本人含む)までお申込みできます ※４名以上の申請や不正申請は無効となります |
| 同居ご家族様 お１人目 |
| お名前 （同居ご家族様①） | 姓 名 |
| フリガナ（同居ご家族様①） | セイ メイ |
| 同居ご家族様①のご性別をお選びください。 | |
| 生年月日（同居ご家族様①） | |
| あなた（同居ご家族様①）は現在、ふじちゃんカードを1枚以上持っていますか？ | |
| 同居ご家族様 お２人目 |
| お名前（同居ご家族様②） | 姓 名 |
| フリガナ（同居ご家族様②） | セイ メイ |
| 同居ご家族様②のご性別をお選びください。 | |
| 生年月日（同居ご家族様②） | |
| あなた（同居ご家族様②）は現在、ふじちゃんカードを1枚以上持っていますか？ | |
※１世帯につきキャンペーン申請は一回限りとなります。ご家族も申請する際は必ず同時にお申し込みください。
ご家族分の申請忘れ等の場合、一度登録を削除いたします。コールセンターまでご連絡をお願いいたします。
平日９：００～１８：００ ０５７０-０３９-８８０ info@fujichan.info |
| （一世帯４名様以上は現時点で申込できません。「令和７年９月下旬以降」キャンペーン申込み終了後、カードがなくてもアプリから新規登録可能になります。「令和７年１０月１日」以降、新規でカード発行をご希望の方は事務局で受付いたします。） |
| ふじちゃんカード会員規約に同意しますか？ 会員規約 ※ 必須 | |