＊平塚市母親父親教室（あかちゃん誕生準備編）申し込みフォーム＊

参加者① ※必須 フリガナ① ※必須 妊婦との続柄① ※必須 本人 パートナー 生年月日(西暦)① ※必須 年1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月 1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日 参加者② フリガナ② 妊婦との続柄② 本人 パートナー 生年月日(西暦)② 年1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月 1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日 出産予定日 ※必須 2026年2027年 1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月 1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日 初妊婦の該当有無 ※必須 有 無 住所 ※必須 電話番号 ※必須 -- メールアドレス ※必須 (確認) 第1希望 ※必須 4月25日（土）午前の部　10:00～12:00（9:45から受付開始）5月23日（土）午後の部　13:30～15:30（13:15から受付開始）6月2日（火）午後の部　13:30～15:30（13:15から受付開始）6月28日（日）午前の部　10:00～12:00（9:45から受付開始）6月28日（日）午後の部　13:30～15:30（13:15から受付開始）7月26日（日）午後の部　13:30～15:30（13:15から受付開始） 第2希望 ※必須 4月25日（土）午前の部　10:00～12:00（9:45から受付開始）5月23日（土）午後の部　13:30～15:30（13:15から受付開始）6月2日（火）午後の部　13:30～15:30（13:15から受付開始）6月28日（日）午前の部　10:00～12:00（9:45から受付開始）6月28日（日）午後の部　13:30～15:30（13:15から受付開始）7月26日（日）午後の部　13:30～15:30（13:15から受付開始） その他 (要望/当日聞きたいこと/今不安や疑問に思っていること※当日に回答します)

【ご注意事項】 ・ 入力が完了したら確認ボタンを押して、入力内容確認ページにお進みください。 ・ お申込み結果は受付後1週間以内でメールにてお知らせします。 ・「@medi-staffsup.com」からのメールを受信できるように、設定をお願いします。 ・ 申込期間終了後10日以上経ってもメールが届かない場合は、下記連絡先へお問合せください。 ・ 万一、当選後にキャンセルされる場合、繰り上げの方に順次連絡をいたしますので事前に下記連絡先までご連絡いただけますと幸いです。 ＊個人情報の取り扱いについて 平塚市の委託を受けて開催いたします。 参加者の募集は、株式会社メディカル・コンシェルジュ　が行います。 受講を申し込まれた方及び参加された方の個人情報は適正に管理し、受講予約・受付のためにのみ使用いたします。 教室終了後はただちに破棄いたします。