| 参加者①(妊婦) ※ 必須 | 姓 名 |
| フリガナ① ※ 必須 | セイ メイ |
| 年齢① ※ 必須 | |
| 住所 ※ 必須 | |
| 電話番号 ※ 必須 | -- |
| メールアドレス ※ 必須 |
(確認) |
| 出産予定日 ※ 必須 | |
妊娠週数
※学級当日の週数をご選択下さい。 ※ 必須 | |
| いずれか選択ください | |
| 参加者②(配偶者もしくはパートナー) ※ 必須 | 姓 名 |
| フリガナ② ※ 必須 | セイ メイ |
| 年齢② ※ 必須 | |
| 配偶者もしくはパートナーの住所 ※ 必須 | |
| 第1希望日時 ※ 必須 | |
| 第2希望日時 | |
| 両親学級内で「特に聞きたいこと」「関心があるテーマ」等ございましたら、ご自由にご記載ください。 | |
当日のご案内や会場設備について、必要な場合はお知らせください。
・外国語での案内を希望（例：翻訳アプリを活用希望）
・車椅子スペースを利用したい
・その他（ご希望・ご質問等ございましたら具体的にご記入ください） | |
| キャンセル待ち連絡希望の有無 | |