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利用規約を確認し、入力をお願いいたします。
この度は、本大会における医療提供活動への御協力いただくことにつき、ありがとうございます。
大会活動に参加いただくにあたっては、関係会場に入場するために必要なIDカードの発行を受ける必要があります。
また、大会活動に従事いただいた際には、当会の定めに基づき謝金等をお支払いすることとしております。
これらの手続きにあたっては、参加を予定される皆様から必要な情報を予め収集させていただき、当該情報を当会として上記利用目的のため、使用する必要があります。
つきましては、当サイトに各位の必要情報を入力いただくにあたり、当会が定める関係規定の内容につき理解し、同意をいただく必要がありますため、以下の関係規定を御確認の上、理解し、同意いただけます場合は、以下にあります「規約等について理解し、同意する」にチェックを付していただきますよう、お願いします。
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| アクレディテーション規約に関する同意確認 ※必須 | |
| 責任団体を選択 ※必須 | |
| 役割を選択 ※必須 | |
| 役割を選択 ※必須 | |
| 役割を選択 ※必須 | |
| 役割を選択 ※必須 | |
| 役割を選択 ※必須 | |
| 役割を選択 ※必須 | |
| 役割を選択 ※必須 | |
| 役割を選択 ※必須 | |
| 役割を選択 ※必須 | |
| 役割を選択 ※必須 | |
| 役割を選択 ※必須 | |
| 役割を選択 ※必須 | |
| 役割を選択 ※必須 | |
| 役割を選択 ※必須 | |
資格免許証をアップロード
(jpg,pngのみ) ※必須 | |
| 医師登録年月日 ※必須 | |
| 臨床研修修了登録証をアップロード(jpg,pngのみ) ※必須 | |
| 臨床研修修了登録証をアップロード(jpg,pngのみ) ※必須 | |
| 臨床研修修了登録証をアップロード(jpg,pngのみ) ※必須 | |
| 臨床研修修了登録証をアップロード(jpg,pngのみ) ※必須 | |
| 臨床研修修了登録証をアップロード(jpg,pngのみ) ※必須 | |
| 国籍(地域) ※必須 | |
| 国籍(国名) ※必須 | |
| 国籍(国名) ※必須 | |
| 国籍(国名) ※必須 | |
| 国籍(国名) ※必須 | |
| 国籍(国名) ※必須 | |
| 国籍(国名) ※必須 | |
| 国籍(国名) ※必須 | |
| 氏名(漢字) ※必須 | 姓 名 |
| 氏名(アルファベット) ※必須 | 姓 名 |
| ミドルネーム ※任意 | |
| 通称姓・通称名 ※任意 | 姓 名 |
| 性別を選択する ※必須 | |
| 生年月日 ※必須 | |
| 電話番号(個人連絡先) ※必須 | -- |
本人確認書類の種類 本人確認書類について
×
※必須 | |
| パスポートの種類 ※必須 | |
| 旅券番号(アルファベット2文字+数字7文字) ※必須 |
(確認) |
| パスポートの有効期限 ※必須 | |
| 在留カード番号 ※必須 |
(確認) |
| 運転免許証番号(12ケタ) ※必須 |
(確認) |
マイナンバー(4ケタ)
※本人確認書類についてをご覧ください ※必須 |
(確認) |
顔写真をアップロード(jpg,pngのみ)
顔写真について
×
※必須 | |
| メールアドレス(個人連絡先) ※必須 |
(確認) |
| 郵便番号 ※必須 | - |
| 都道府県 ※必須 | |
| 市区町村 ※必須 | |
| 町名番地 ※必須 | |
| ビル建物名 | |
謝金のお支払いのため、
振込先の情報をご提示いただきたいです。
金融機関コード(4ケタ) ※必須 | |
| 支店コード(3ケタ) ※必須 | |
| 銀行名 ※必須 | |
| 支店名 ※必須 | |
| 口座種別 ※必須 | |
口座番号(7ケタ)
※6ケタの場合は、口座番号の頭に「0(ゼロ)」を加えて入力
※ゆうちょ銀行の場合は、口座番号として記載の7桁の番号を入力 ※必須 | |
| 振込先口座情報(口座名義) ※必須 | 姓 名 |
振込先口座情報をアップロード
※通帳表表紙の見開き、インターネットバンクの場合は画面キャプチャ(jpg,pngのみ)
入力いただいた金融機関コード(4桁)、支店コード(3桁)、金融機関名、支店名、口座種別、口座番号及び口座名義(カナ)が判るもの。 ※必須 | |
マイナンバー(12ケタ)
※顔写真が掲載されていない面(裏面) ※必須 |
(確認) |
ユニフォームのサイズ(ポロシャツ) サイズを確認する
×
※必須 | |
ユニフォームのサイズ(ボトムス)
サイズを確認する
× ![拡大画像]() ※必須 | |
ユニフォームのサイズ(シューズ) サイズを確認する
×
※必須 | |